CT引导下射频消融治疗肺部肿瘤

CT引导下射频消融治疗肺部肿瘤

CT引导下射频消融治疗肺部肿瘤首都医科大学肺癌诊疗中心首都医科大学宣武医院胸外科2011年北京健康白皮书称，2009年全市共报道恶性肿瘤新增病例36765例，恶性肿瘤已连续四年成为北京人的“第一杀手”，发病率297.04/10万，比2008年上升5.9%，其中男性的肺癌发病率居首位，女性居第二位。肺癌占恶性肿瘤死亡的30%，男女均居第一位。目前外科手术仍是早期肺癌的首选治疗方法，但是临床上确诊肺癌的患者中只有20-30%适合手术治疗，更多的肺癌患者由于确诊时已经隶属于中晚期而失去外科手术根治的机会。即使具备外科手术适应证的高龄早期肺癌患者，由于部分患者伴有心肺功能不良或担心手术风险而拒绝接受外科手术，而这部分病人适合物理靶向治疗。肿瘤物理靶向治疗技术是指在CT引导下采用氩氦刀、射频消融、微波、放射性粒子等对肿瘤进行原位破坏及周围1cm正常组织，以保证根治。具有微创、定位准确、安全、适形、并发症少、局麻、操作简单、患者恢复快、可以重复进行、效果可靠等优点。肿瘤物理靶向治疗的原理：

①直接破坏肿瘤细胞；

②诱导肿瘤细胞凋亡；

③损伤肿瘤血管；

④对机体的免疫调节。适应证：

①不可手术切除的早期周围型非小细胞肺癌患者；

②因心肺功能差不能耐受手术或高龄不愿手术的早期周围型肺癌患者；

③中晚期肺癌或剖胸探查时发现丧失手术切除机会，进行减瘤治疗；

④肿瘤距离大血管或较大支气管在1.0cm以上。射频消融是对靶肿瘤施以频率460-500KHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦，而产生热能。局部温度达到80-90℃时，可有效地快速杀死局部肿瘤细胞，同时肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，不能继续向肿瘤供血，有利于防止肿瘤转移。由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热，并且起着绝缘的效果，使能量可以充分集中在病变部位，加之肺部肿瘤组织的血流量低，散热困难，热量积聚，温度升高快，成为一个巨大的储热库，因此肺肿瘤非常适合射频消融治疗。因此射频消融既能治疗肿瘤，又不损伤正常肺组织，为心肺功能差，不能耐受手术或不愿意接受手术治疗的非小细胞肺癌患者提供了一种新的治疗方法。自2000年Dupuy等报道3例经皮射频消融治疗肺部恶性肿瘤以来，揭开了射频消融应用于人体治疗肺癌的序幕。目前肺部肿瘤射频消融有几种引导途径，包括开胸、胸腔镜和CT引导下。经过近十年的临床实践和专家讨论共识，目前认为，CT引导下射频消融是肺肿瘤射频消融治疗唯一定位准确的引导方法，具有定位精确、及时发现并处理并发症、手术微创和可直接观察疗效的优点。Hiraki（2007年）研究显示，I期非小细胞肺癌射频消融后2年平均生存时间和总生存率分别为42个月和74%。Simon（2007年）的I期非小细胞肺癌射频消融后2年生存率为57%。Pennathur等（2007年）报道46例未分期的原发性肺癌射频消融治疗结果：2年生存率50%（95%CI，33%-65%）。Lanuti等（2008年）对31例不能手术的Ⅰ期非小细胞肺癌经过38例次射频消融治疗，经过4.5年的随访，2年生存率为78%。Lencioni（2008年）在LancetOncology杂志发表了经皮肺穿刺CT引导下射频消融治疗肺癌的前瞻性多中心临床研究RAPTURE结果：在2001年7月至2005年12月期间，来自欧洲、美国和澳大利亚的7个临床试验中心对106例肺癌患者共183个肿瘤进行前瞻性多中心临床试验，其中33例为非小细胞肺癌，2年生存率高达92％。首都医科大学肺癌诊疗中心-宣武医院胸外科自2006年开始射频消融治疗肺部肿瘤，到目前为止已经完成300余例。总结100例随访结果，早期肺癌的中位生存时间为28个月，2年总生存率为57.7%。Dupuy（2006年）在对比单纯放疗与放疗联合射频消融针治疗24例不能手术的I期非小细胞肺癌的研究中：2年和5年的累积生存率为50%和39%。研究者认为，当肿瘤放疗时，氧在放射破坏DNA并杀死肿瘤细胞方面是不可或缺的，因此放疗对肿瘤边缘的富氧细胞非常有效，但是放疗对肿瘤中心区的乏氧细胞效果较差，这部分肿瘤细胞通过加热（射频消融）可以杀死，因此二者具有互补作用，射频消融联合放疗可以增加治疗效果。Zemlyak（2010年）回顾性比较了不适合肺叶切除的亚肺叶切除（25例）和射频消融（22例）的治疗结果：总生存率和肿瘤特异性生存均无统计学差异。Kim（2011年）回顾性比较了手术（14例）和射频消融（8例）的治疗结果：总生存率从趋势上手术组高，但经过统计学处理无差异。基于以上结果，美国匹兹堡大学医学中心外科Cackler和Abbas教授在2009年JAAPA杂志第一期撰写了题为“射频消融是一种可代替肺叶切除术的有效方法”的论文，提出了射频消融对于早期不能手术的肺癌，尤其是小于5cm的肿瘤是一种有效的局部物理靶向治疗方法。CT引导下射频消融治疗肺癌的术中并发症主要包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等，绝大多数较轻，仅个别需特殊处理。在一项系统性回顾研究中，与操作有关的并发症发生率为15.2%～55.6%，死亡率为0%～5.6%。最常见的并发症是气胸，发生率为4.5%～61.1%，大部分可以自愈，只有3.3%～38.9%（平均11%）需要放置胸腔闭式引流。国内几家医院统计的气胸发生率为11.1～50%，总发生率32%，10%左右需要置管。胸膜炎或者少量的胸腔积液低于10%的病人需要胸腔闭式引流。首都医科大学肺癌诊疗中心、宣武医院胸外科自2007年以来开展了CT引导下射频消融治疗肺部肿瘤300余例，其中男性198例，女性115例；＜70岁146例，≥70岁167例；Ⅰ期15例，Ⅱ期6例，Ⅲa期30例，ⅢB-Ⅳ期260例；术后并发症主要是发热和血痰。术后约50-70%的患者出现发热，多为低热，与肿瘤病灶发生凝固坏死，机体吸收有关。肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过39℃，应用抗生素后1周左右可降至正常。血痰与穿刺损伤或者治疗后组织炎性反应有关，可给予止血对症治疗。我们的经验，CT引导下射频消融治疗前一定要明确肺癌病理类型，并常规进行肺癌相关基因如ERCC1、RRM1、EGFR和Kras等基因的检测，RFA治疗后可以进行有针对性地术后辅助治疗，包括辅助化疗和辅助靶向治疗。CT引导下射频消融对于高龄早期非小细胞肺癌患者，作为一种局部物理靶向治疗手段，能够获得满意的局部控制率。对于局部晚期和晚期非小细胞肺癌，RFA能够减轻肿瘤负荷，特别是为后续的放化疗和靶向治疗创造有利的条件，有利于提高化放疗及靶向治疗等综合治疗的疗效。